开放式对话是如何治疗精神疾病的？

小卡 说

最近三年，我都在不定期地围绕精神健康开展线下的对话。有些是焦点讨论，有些则根据参与者现场需求进行，它们的共同特点是都是开放的，我和参与者们共同探索精神困扰的体验和意义。只是一直以来，我看到的相关研究和类似做法不多，时感困惑。

今天在网上搜索资料时偶然发现了芬兰早有治疗师在这方面深耕，他们发展出了名为“开放式对话Open Dialogue”的处遇方式。当下国内的精神病治疗体系和大众对于精神病的认知都处在一个迅速发展的阶段，就我自己接触的学生和都市白领群体而言，我就时常感到过往的对待方式对他们来说并不适用。当人们开始有了自己的理解之后，治疗团队和受助者之间的对话就显得十分重要。废话不多说，走进今天的文章吧。

什么是开放式对话？

「开放式对话」最早开始于上世纪80年代，由芬兰Western Lapland地区的治疗团队展开。开放式对话将精神疾病问题视为人类生活的一部份，重视治疗团队的合作及患者与家庭的关系。在一个彼此尊重和关爱的空间下，「聆听」及「对话」的过程成为治疗的焦点。对话内容的重点在于透过患者与家人及团队的交流，发掘潜在于患者个人以及其家庭中的资源，从而得到疗愈的效果。「开放式对话」并不排斥其他治疗学派、技巧甚至是精神科药物，重点在于过程中多专业治疗团队如何邀请患者和其家庭成员参与，共同讨论治疗模式和决定，同时能将他们的资源和能力融和在过程中。这方面首屈一指的是Jaakko Seikkula博士（临床心理学家、家族治疗师）和他的团队，他们在过去25至30年累积的研究中，取得了令人赞叹的成果。

如何进行开放式对话？

• 即时反应，在接到求助后的24h内给到反应并组织会谈

• 无遮掩的，非等级的，珍视每个人的声音

• 不是思考他们，而是和他们一起思考

• 会使用更加尊重的语言

• 真的倾听，不能说那些不是真的，没有权力去否定他们故事的意义

• 围绕“胡言乱语”展开对话，询问那些幻觉并且试着理解发生了什么

• 接纳不确定，对不确定的事情保留讨论空间

• 采取社会网络视角，把精神疾病概念理解为人与人之间产生的问题，重建人际关系，避免疏离住院环境

• 基于家庭治疗展开，与病人家属合作，在家中营造安全踏实的环境，治疗师可以去病人家里开展对话

•  始终诚实的工作态度

为什么会产生开放式对话？开放式对话有什么好处？

Jaakko Seikkula博士是这样回顾自己的从业经历的：早年我们也会举行治疗团队和病人的会面（meeting），我们发现有的治疗会议对病人没有帮助，在这种治疗方式里面我们仍然认为自己是治疗师，我们制定计划并且执行，把开放式对话当成一种介入手段。我们没有意识到病人及其家人其实占据了一个积极主动的位置。长期以来医生都认为自己是做决定的人，但其实病人也很活跃。现在我们宁愿坐在一起了解彼此，目标是促成对话，会面的目标不再是解决方案，解决方案成为对话里面不言而喻的一部分，解决方案作为对话的结果自然出现。

团队的其他成员补充道，过去和案主（client，或译服务使用者/来访者/服务对象等，这里其实就是大陆的语境里面我们说的最多的词：“病人”）一对一的见面对于案主和治疗师来说选择余地都很少，而开放式对话既能够通过同事对话给治疗师启发，也能够为案主提供更多的信息和可能。对于治疗师来说，在直接表达的过程中有的话没有办法和案主说，却可以借由对话场景和同时去讨论从而传递给案主。同时治疗团队在和案主及其家属交流的过程中，也能达成互相指导和监督。共同工作让团队的想法随时都处于同一个动态，从而避免了信息不对称和可能的矛盾冲突。

对于案主及其家属来说，在被给予充分尊重的同时，也有了对自己生活更多的主动权。相比于住院治疗，心理上也更加能够接受。开放式的交流能够方便治疗团队帮助家属更好的了解自己的亲人所正在经历的事情从而提供一个更加安全舒适的家庭环境。毕竟，尽管病人愿意向治疗师敞开心扉，但是治疗师未必是病人生活中最有意义的人，家人的理解更加重要。

对政府来说，长期来看也是节省了成本。一方面团队会面相比大量多次的一对一会面效率提高了，另一方面在公共卫生上也能够起到预防效果。

开放式对话能够展开的社会背景？

说了这么多，无意强化人有我无，而是想邀请诸君在学习的同时一起反思。考虑这种方式开展的可行性，还需要结合社会背景。首先这样的治疗都是政府付费，同时负责此方面的医务系统的最高领导是和一线团队一起肩并肩做临床工作的。再者这些创新者们也在通过开展各项研究来证明治疗的有效性。从具体治疗上来说，他们都是团队合作而非独自执业。另外就是，芬兰不像美国那样不用药不行，治疗团队对治疗结果负责，如果用药少或者不用药也不至于惹上麻烦。我还关注到，芬兰的治疗团队能够对精神病学的理论和实践保持着批判和创新的态度，他们所采取的实践区别于美式精神医学，尽量少用药/短期用药，并且避免住院治疗。芬兰没有把这个当做一种替代疗法，而是整个体系都把这个方法当成了一种首要的精神健康体系。

具体到我国大陆，很多对话的事情是由互助团体或者民间心理相关从业者做的。当然，和前面提到的区别很大。我观察到的民间开展的一些对话（或是医护人员领导下在医院所开展的团体）更多的是病人倾诉，或者就是急切的求医问药寻找权威拍板，真的说医生护士和病人能够各自把自己和对方平等看待的场合还是非常少的。并且容易封闭，心态和内容上都趋向封闭。这和我们的社会大环境有关，和我们长期以来对“病”和“治病”的态度有关，也和我们的精神卫生行业尚未发展完全有关。这也是为什么我之前做的对话参与者几乎都是一些年轻人，相对来说自主意识高，批判精神强，好开展这些被人们称为后现代的东西。当然也遇到了非常多的挑战和问题，这里不赘述。我的想法是都可以先探索探索，医院里能做，医院外面也可以做一些；民间的先往前走了，专业的（社工/心理）更应该跟上。对于社工来说，开放式对话的涵义不难理解，无非是社会工作回归社会，打破那套从个体身上分析问题的窠臼，改变和服务对象的权力关系。总之，书袋掉了很多，需求很大，而落地实践的人又少之又少，芬兰朋友也是实践出真知，不如在有限的条件下大家能做多少做多少，共勉。

参考：

http://wildtruth.net/films-english/opendialogue/

http://www.epc.ntnu.edu.tw/app/news.php?Sn=1983

https://www.youtube.com/watch?v=QS6IYMQvb-A

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